ഒരു രോഗിക്ക് ചെയ്യേണ്ട ചികിത്സ ആളുമാറി മറ്റൊരു രോഗിയില്‍ ചെയ്യുക, ആശുപത്രികളില്‍ ഇതിലും ഭയാനകമായ ഒരു അവസ്ഥ വേറെയില്ല. തിരക്കേറിയ സമയങ്ങളിലാണ് രോഗികളുടെ നോട്ടുകള്‍ മാറിപ്പോകുകയോ, ടെസ്റ്റ് റിസല്‍റ്റുകളിലെ കൂടിക്കുഴയല്‍ മൂലമോ ഇത്തരം അബദ്ധങ്ങള്‍ സംഭവിക്കാറുള്ളത്. രോഗിയെ സംബന്ധിച്ച് മാത്രമല്ല ഇത് ചെയ്യുന്ന ഡോക്ടര്‍മാരെയും ഇത്തരം അബദ്ധങ്ങള്‍ ഞെട്ടിക്കുന്നതാണ്. മറ്റൊരു രോഗിയുടെ നോട്ടുമായി കൂടിക്കുഴഞ്ഞുണ്ടായ അബദ്ധത്തില്‍ ബ്ലാഡര്‍ ടെസ്റ്റിന് എത്തിയ രോഗിയെ സുന്നത്ത് നടത്തിവിട്ട സംഭവമാണ് ഇപ്പോള്‍ എന്‍എച്ച്എസിന് ചീത്തപ്പേര് സമ്മാനിക്കുന്നത്.
സിസ്റ്റോസ്‌കോപ്പി വഴി ചെറിയ ക്യാമറ ഉപയോഗിച്ച് ബ്ലാഡര്‍ പരിശോധനയ്ക്കായി എത്തിയ രോഗിക്കാണ് ഈ അവസ്ഥ നേരിട്ടതെന്ന് എന്‍എച്ച്എസ് റിപ്പോര്‍ട്ട് വെളിപ്പെടുത്തുന്നു. എന്നാല്‍ കഴിഞ്ഞ സെപ്റ്റംബറില്‍ സുന്നത്ത് ചെയ്യാനായി നിശ്ചയിച്ചിരുന്ന രോഗിയുടെ നോട്ടുകളുമായി കൂടിക്കുഴഞ്ഞതോടെയാണ് അബദ്ധത്തിലേക്ക് കാര്യങ്ങള്‍ നീണ്ടത്. കഴിഞ്ഞ വര്‍ഷം യൂണിവേഴ്‌സിറ്റി ഹോസ്പിറ്റല്‍ ഓഫ് ലെസ്റ്റര്‍ എന്‍എച്ച്എസ് ട്രസ്റ്റില്‍ നടന്ന എട്ട് ഗുരുതര വീഴ്ചകളില്‍ ഒന്നാണ് ഈ കേസ്. 
ഗുരുതരമായ എന്നാല്‍ ഒഴിവാക്കാന്‍ കഴിയുന്ന വീഴ്ചകളാണ് നെവര്‍ ഈവന്റ് വിഭാഗത്തില്‍ വരുന്നത്. തെറ്റായ രോഗിയെ ഓപ്പറേറ്റ് ചെയ്യുന്നതും, ശരീരത്തിലെ തെറ്റായ ഭാഗത്ത് സര്‍ജറി നടത്തുന്നത് പോലുള്ള സംഭവങ്ങളും ഈ വിഭാഗത്തില്‍ പെടും. ആളുമാറി സുന്നത് ചെയ്ത സംഭവത്തിലെ കൂടുതല്‍ വിവരങ്ങള്‍ വെളിപ്പെടുത്താന്‍ ട്രസ്റ്റ് തയ്യാറായില്ല. ഈ പിഴവ് എങ്ങിനെ സംഭവിച്ചെന്നത് സംബന്ധിച്ചും ട്രസ്റ്റ് മറുപടി നല്‍കാന്‍ വിസമ്മതിച്ചു. മൂക്കിന് സര്‍ജറി നടത്തിയ ഒരു കുഞ്ഞിന്റെ ശരീരത്തിനുള്ളില്‍ സ്വാബ് മറന്നുവെച്ച സംഭവവും ട്രസ്റ്റില്‍ നടന്നതായി ലെസ്റ്റര്‍ സിറ്റി ക്ലിനിക്കല്‍ കമ്മീഷണിംഗ് ഗ്രൂപ്പ് റിപ്പോര്‍ട്ട് ചൂണ്ടിക്കാണിച്ചു.
ഒരേ പേരുള്ള രണ്ട് രോഗികള്‍ വന്നതോടെ ഇതില്‍ ഒരാള്‍ക്ക് ചെയ്യേണ്ടിയിരുന്ന സര്‍ജറി ആളുമാറി അടുത്ത ആള്‍ക്ക് നല്‍കിയതാണ് മറ്റൊരു സംഭവം. മറ്റൊരു രോഗിയുടെ ഇംപ്ലാന്റ് ഘടിപ്പിച്ച സ്ഥലമാണ് മാറിപ്പോയത്.
